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Solicitud de Admisión
Por favor, imprimir y rellenar este formulario y enviarlo a:

AMIGOS DE LA CASA DE LA MONEDA DE SEGOVIA
Apartado 315
E-40080, Segovia, ESPAÑA

Nombre / Apellidos: _________________________________________

Calle / Número:_____________________________________________

Codigo Postal / Ciudad:______________________________________

Provincia:___________________________    País:_________________

D.N.I.:__________________  Teléfono:__________________________

Correo electrónico:____________________@_____________________


CUOTA ANUAL:  (12 euros) ($15 US)

FORMAS DE PAGO:

  Giro postal a nombre de la Asociación
  Talón bancario a nombre de la Asociación
  Ingreso directo en la cuenta de la Asociación en BANKIA:
      Código de Cuenta:   entidad 2038 oficina 7597 control 51 cuenta 6000147991
      IBAN:   ES_38_2038_7597_51_6000147991
      BIC o SWIFT:   CAHMESMMXXX
  Autorización de pago por domiciliación bancaria.

En lo sucesivo les ruego acepten el recibo anual presentado por la Asociación AMIGOS DE LA CASA DE LA MONEDA DE SEGOVIA con cargo a mi cuenta (rellenar):

Mi banco o caja____________________________________________________

Entidad_________ Oficina________ Nº control______ Cuenta________________


(Fecha)______________________  (Firma)_______________________________