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Formulario para la adquisición de acuñaciones de la Asociación.
Por favor, imprimir y rellenar este formulario y enviarlo a:

AMIGOS DE LA CASA DE LA MONEDA DE SEGOVIA
Apartado 315
E-40080, Segovia, ESPAÑA

Nombre / Apellidos: _________________________________________

Calle / Número:_____________________________________________

Codigo Postal / Ciudad:______________________________________

Provincia:___________________________    País:_________________

Teléfonos:__________________________

Correo electrónico:____________________@_____________________

PIEZAS DISPONIBLES
A. Reverso: castillos y leones -sin fecha  (combinar con los anversos abajo)
B. Reverso: 4-Monumentos -2009  (combinar con los anversos abajo)
C. Reverso: 4-Monumentos -2010  (combinar con los anversos abajo)

Elige el anverso+reverso y marque el número de piezas que desea
al lado de cada letra de troquel de reverso.

1. Anverso: Portada (sin fecha en anv.)            A______     B______     C______
2. Anverso: Sepúlveda 2005                              A______     B______     C______
3. Anverso: Sepúlveda 2006                              A______     B______     C______
4. Anverso: Sepúlveda 2007                              A______     B______     C______
5. Anverso: Segovia-2016 (sin fecha en anv.)  A______     B______     C______
6. Anverso: Jinete (sin fecha en anv.)                A______     B______     C______
7. Anverso: Acueducto 2007                              A______     B______     C______
8. Anverso: Horizonte Cultural 2008                  A______     B______     C______
9. Anverso: San Frutos (sin fecha en anv.)       A______     B______     C______
10. Anverso: Zamarramala (sin fecha en anv.) A______     B______     C______
                                                 (Las piezas en rojo están agotadas o no existen)

· Jinete calado artístico  25,00 euros   ________
· Acueducto calado artístico  50,00 euros  ________
· Cuatro monumentos calado artístico   85,00 euros  ________

PRECIOS:
Cualquier medalla, 1 o 2 piezas a 3,50 c/u.  /   3 piezas o más, de cualquier combinación de medallas a 3,33 c/u.
Envío postal con sobre de burbujas, a 4,00 euros

TOTAL ______________euros, pagados de la manera que señalo a continuación:

 
 
FORMAS DE PAGO:

  Giro postal a nombre de la Asociación
  Talón bancario a nombre de la Asociación
  Ingreso directo en la cuenta de la Asociación en la Caja de Ahorros de Segovia:
      Código de Cuenta:  entidad 2069 oficina 0001 control 9 3 cuenta 000157761 1


(Fecha)______________________  (Firma)_______________________________